Vụ 8 người chết khi chạy thận: Các bị can sai phạm như thế nào?

24/06/2017 07:34:52

Cơ quan CSĐT Công an tỉnh Hòa Bình vừa khởi tố, bắt tạm giam 3 bị can đồng thời làm rõ nguyên nhân dẫn đến sự cố y khoa đặc biệt nghiêm trọng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình.

Như đã đưa tin, 3 đối tượng bị khởi tố và bắt giữ gồm: Bùi Mạnh Quốc, 31 tuổi, trú tại phường Đại Phúc, TP Bắc Ninh, tỉnh Bắc Ninh; Trần Văn Sơn, 27 tuổi, ở phường Hữu Nghị, TP Hòa Bình và Hoàng Công Lương, 31 tuổi, ở xã Sủ Ngòi, TP Hòa Bình, tỉnh Hòa Bình.

3 đối tượng trên đã có những sai phạm trong quy tắc nghề nghiệp dẫn đến hậu quả là 8 bệnh nhân chạy thân nhân tạo đã tử vong.

Quá trình điều tra, cơ quan Công an làm rõ, Trần Văn Sơn là cán bộ của Phòng Vật tư thiết bị y tế đươc giao thực hiện nhiệm vụ quản lý, sửa chữa, bảo dưỡng đối với máy lọc khi kiểm tra đã phát hiện hệ thống lọc nước RO số 2 bị hỏng bộ phận khởi động. Do vậy, Sơn tự đi mua 1 bộ khởi động tương tự về thay thế. Qua kiểm tra, Sơn  đã đề xuất thay thế vật tư và được duyệt.


Sơn đã trực tiếp trao đổi với Công ty Cổ phần dược phẩm Thiên Sơn có trụ sở tại Trung Hòa, Cầu Giấy để trao đổi về nhu cầu sửa chữa bảo dưỡng và báo giá sản phẩm. Sau đó, Sơn đã trình hồ sơ đến các phòng chức năng để ký hợp đồng.

Ngày 25-5, bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình đã ký với Công ty Cổ phần dược phẩm Thiên Sơn với nội dung cung cấp vật tư sửa chữa hệ thống lọc nước RO số 2 cho đơn vị.

Cùng ngày, Công ty Thiên Sơn đã ký hợp đồng với Công ty TNHH xử lý nước Trâm Anh do Bùi Mạnh Quốc làm Giám đốc với nội dung bán, lắp đặt, thay thế vật liệu lọc RO số 2 tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình.


3 bị can vừa bị khởi tố

Theo hợp đồng đã ký, sáng ngày 28/5, Bùi Mạnh Quốc đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình để thực hiện các thao tác thay thế vật liệu lọc, lau chùi 2 màng lọc cũ, thay 2 màng lọc mới, cho vận hành và sửa các cột lọc, quay lại khóa các van ở đầu cấp vào máy lọc thận và tiệt trùng hệ thống đường ống cấp nước cho máy chạy thận. Tiếp đó, Quốc xả hết nước tồn, dùng bơm để bơm nước RO mới vào rửa đường ống liên tục trong 2 tiếng, xả lại đầu vòi rồi cắm lại dây như ban đầu.

Trong quá trình chạy xả, Quốc có dùng đồng hồ đo độ dẫn điện của nước RO dao động từ 8.84-8.87 microcimen (chỉ số an toàn là dưới 15 microcimen). Khoảng 18h30 phút cùng ngày, Quốc gọi điện thoại cho Sơn thông báo đã sửa chữa, bảo dưỡng xong.

Do Sơn không có mặt tại đó nên đã gọi điện thoại cho chị Đỗ Thị Điệp là điều dưỡng viên của Khoa Hồi sức tích cực và nói là hệ thống nước đã sửa chữa, bảo dưỡng xong đề nghị chị Điệp khóa cửa phòng nước.

Khoảng 7h sáng ngày 29/5, chị Nguyễn Thị Hậu là điều dưỡng viên của khoa Hồi sức tích cực, đơn nguyên chạy thận nhân tạo đến khoa và nghe chị Điệp thông báo các thiết bị đã hoạt động bình thường, an toàn. Chị Hậu khởi động hệ thống lọc nước, quan sát thấy đồng hồ báo chỉ số an toàn nên để hệ thống tiếp tục hoạt động.

Sau đó ít phút, bác sỹ Hoàng Công Lương là người được giao phụ trách chuyên môn, điều trị cho các bệnh nhân đến điều trị. Sau khi thăm khám xác định chỉ số sinh tồn của các bệnh nhân đủ điều kiện để chạy thận, đồng thời thấy các điều dưỡng viên hoàn thành các thao tác (chạy thử máy lọc thận, xả hết khí ở trong máy, chuẩn bị dịch, kim truyền thuốc) nên Hoàng Công Lương đã ra y lệnh chạy thận cho từng bệnh nhân.

Thực hiện yêu cầu của bác sĩ điều trị, các điều dưỡng viên đã lấy các quả lọc được bảo quản trong tủ lạnh của các bệnh nhân được điều trị để kiểm tra và làm các thủ tục chạy thận cho các bệnh nhân.

Hậu quả sau đó là 18 bệnh nhân chạy thận gặp biến chứng, 8 người tử vong.

Ngày 14/6, Viện Khoa học Hình sự Bộ Công an đã có kết luận giám định số 2778 kết luận: Mẫu nước thu tại đây cấp vào máy lọc thận số 10 và số 13 các chỉ tiêu độ PH rất thấp; độ dẫn điện rất cao, hàm lượng Floura cao gấp 245 và 260 lần mức cho phép

Các mẫu nước này đều không đạt tiêu chuẩn chất lượng nước sử dụng cho chạy thận nhân tạo theo tiêu chuẩn AAMI (hàm lượng Florua tối đa cho phép là 0,2mg/l). Ngoài 2 máy lọc thận trên, qua giám định mẫu nước tại các máy chạy thận nhân tạo khác, hàm lượng Florua đều vượt ngưỡng an toàn gấp hàng trăm lần...

Theo kết luận của cơ quan điều tra, Bùi Mạnh Quốc trong quá trình sửa chữa, bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO đã sử dụng hóa chất Axít clohydric (HCL) và Axít Flohydric (HF) để sục rửa nhưng đã quên xả 2 đầu vào máy làm tồn dư hóa chất trong các đường ống nước dẫn vào máy lọc thận.

Sau khi sửa chữa, khử trùng hệ thống lọc nước RO số 2 chưa kiểm định mẫu nước. Mặc dù chưa biết nước đã đạt tiêu chuẩn hay chưa nhưng đối tượng vẫn bàn giao cho Trần Văn Sơn để đưa vào sử dụng cho các bệnh nhân chạy thận. Quốc bị truy tố về hành vi Vô ý làm chết người.

Trần Văn Sơn bị truy tố về hành vi Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng bởi sau khi Quốc bàn giao hệ thống máy lọc, Sơn chưa nghiệm thu, chưa bàn giao cụ thể bằng văn bản, chưa kiểm tra an toàn đã thông báo cho chạy thận.

Hoàng Công Lương là người trực tiếp ký đề xuất sửa chữa, biết việc sửa chữa, khử trùng hệ thống nước RO. Tuy nhiên, dù chưa nhận được bàn giao việc sửa chữa bằng văn bản và chưa biết nguồn nước RO số 2 có đạt tiêu chuẩn hay không nhưng vẫn cho chạy thận cho các bệnh nhân. Hành vi của Lương đã thể hiện sự thiếu trách nhiệm, vi phạm nghiêm trọng quy định về khám, chữa bệnh.


Hiện Công an tỉnh Hòa Bình vẫn đang khẩn trương điều tra, làm rõ trách nhiệm của từng cá nhân để xử lý theo quy định của pháp luật .